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Projet d'Accueil Individualisé pour
personnes allergiques alimentaires
- MODELE (avril 2000) - ©
AFPRAL
Reproduction autorisée sous réserve
de l'indication de la source :
" AFPRAL - Association Française pour la
Prévention des Allergies - "
Avertissement...
Ce modèle de Projet
d'Accueil Individualisé a été mis au point par les responsables de l'AFPRAL.
Plusieurs allergologues y ont collaboré ou ont été consultés ; quelques dizaines
de P.A.I. ont été collectés et comparés.
Ce "modèle" n'est donc pas imposé
par quiconque, il est à cette heure l'état du travail de notre association et ne
saurait engager l'autorité d'aucune instance officielle.
Et
remarques...
- Le PAI étant par
définition "individualisé", le médecin peut prescrire des spécialités
différentes (il y a des lignes vides dans les tableaux pour le signaler), par
conséquent le P.A.I. définitif est de toutes façons plus court que le modèle que
nous vous présentons
- C'est le médecin scolaire qui établit le PAI ,
-
Le médecin traitant ou de préférence l'allergologue doit avoir indiqué au
médecin scolaire quel est le protocole d'urgence et de soins qui doit être suivi
(avec communication des bilans et ordonnances...)
Projet d'Accueil Individualisé pour personnes allergiques
alimentaires
- MODELE (avril 2000) -
© AFPRAL (Association Française pour la Prévention des Allergies)Reproduction
autorisée sous réserve de l'indication de la source
Etablissement : ..........................................Année
scolaire 20 . . et suivantes
Adresse de l'établissement :
....................................................
Chef d'Établissement :................................................ Tél :
.................
Mairie de ____________________
Coordinateur du Projet d'Accueil Individualisé
| QUALITE
|
NOM
|
LIEU OU IL
PEUT ETRE JOINT |
TELEPHONE |
| Médecin scolaire |
|
|
Bureau:
Portable: |
Elève concerné
Photo :
| Nom : |
Prénom : |
| Adresse : |
|
| Date de naissance :
|
Age : |
| Poids : |
Sexe : |
| Classe : |
|
Personnes à prévenir rapidement en cas de trouble
Les parents ou tuteurs :
|
Monsieur |
Madame |
| Nom : |
|
|
| Adresse : |
|
|
| N° de téléphone domicile
: |
|
|
| N° de téléphone travail
: |
|
|
| N° de téléphone portable
: |
|
|
Le SAMU :
| Sur
téléphone standard : COMPOSER LE 15 |
| Sur
téléphone portable : COMPOSER LE 112 |
Le Service hospitalier :
| Nom du Service : |
|
| N° de téléphone : |
|
L'allergologue qui suit l'enfant :
| Nom : |
|
| Adresse : |
|
| N° de téléphone : |
|
Protocole d'intervention en cas d'urgence
(Signes cliniques à surveiller et conduite à tenir)
L'allergologue élimine des tableaux suivants les mentions
inutiles.
| EN CAS
D'APPARITION DE |
SIGNES
VISIBLES |
--> |
MESURES A
PRENDRE
DONNER |
SOINS
COMPLEMENTAIRES |
|
Premiers signes |
| Rhinite |
Eternuement, écoulement du
nez |
--> |
Zyrtec, Clarityne, Primalan,
Polaramine, ou..... |
Noter l'heure, surveiller,
prévenir les parents |
| Conjonctivite |
Yeux rouges,
gonflés |
--> |
Zyrtec, Clarityne, Primalan,
Polaramine, ou.... |
Noter l'heure, surveiller,
prévenir les parents |
| Urticaire |
Boutons comme des piqûres
d'ortie |
--> |
Zyrtec, Clarityne, Primalan,
Polaramine, ou.... |
Noter l'heure, surveiller,
prévenir les parents |
| Oedème
Sans signe d'asphyxie |
Lèvres ou visage qui
gonflent |
--> |
Zyrtec, Clarityne, Primalan,
Polaramine, ou.... |
Noter l'heure, surveiller,
prévenir les parents |
| Crise d'asthme |
Toux sèche, gêne respiratoire.
L'enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer correctement |
--> |
Ventoline® : Mettre
1 bouffée dans la chambre d'inhalation et demander à l'enfant de respirer
tranquillement à son rythme. Après 10 respirations remettre 1 bouffée dans la
chambre et demander à l'enfant de respirer tranquillement.
Ou Bricanyl turbuhaler : charger l'appareil , faire inspirer l'enfant dans
l'inhalateur
ou.... |
Noter l'heure, surveiller,
prévenir les parents |
|
Si les SIGNES NE DISPARAISSENT PAS ou S ‘AGGRAVENT
|
| Rhinite
Conjonctivite
Urticaire |
Aggravation ou absence
d'amélioration dans les 5 minutes |
--> |
Célestène ou Solupred
ou.... |
Contacter le SAMU
Tel fixe 15
Portable 112 |
| Œdème laryngé |
Signes d'asphyxie
présents |
--> |
ANAHELP®: injection
de la première dose (sans casser d'ailette) en intra-musculaire sur la face
supérieure de la cuisse
Ou Auto-injecteur (si disponible) |
Contacter le SAMU
Tel fixe 15
Portable 112 |
| Crise d'asthme |
Aggravation ou absence
d'amélioration |
--> |
Ventoline® ou
Bricanyl® 1 dose toutes les 10 minutes, ou .....
Et
Célestène ou Solupred ou.... |
Contacter le SAMU
Tel fixe 15
Portable 112 |
| Choc |
Malaise, asphyxie, perte de
connaissance (sans qu'il n'y ait eu chûte ou traumatisme). |
--> |
ANAHELP® :
injection de la première dose (sans casser d'ailette) en intra-musculaire sur la
face supérieure de la cuisse
Ou Auto-injecteur (si disponible) |
Contacter le SAMU
Tel fixe 15
Portable 112 |
LES MEDICAMENTS SONT DISPONIBLES ...
LIEU DE RANGEMENT FIXE (Permanent) : SALLE
____________ ARMOIRE ____________
MODE DE RANGEMENT MOBILE (Permanent) :
Cocher la mention inutile, en fonction de l'âge et de
l'autonomie de l'élève.
Mallette de secours numéro OUI NON
La mallette de secours suit le jeune enfant en classe, dans l'interclasse et
durant les sorties.
Elle est placée sous la responsabilité de
l'encadrant.
Trousse personnelle de l'élève OUI NON
Un élève plus âgé doit posséder en permanence sa trousse d'urgence sur
lui.
Médicaments à administrer, posologie, lieu de rangement
L'allergologue élimine du tableau suivant les mentions inutiles et ajoute si
nécessaire la référence d'un produit supplémentaire.
|
Unité |
Médicament |
Posologie
|
Mode
d'administration |
Lieu de
rangement fixe |
Lieu de
rangement
mobile |
| |
Zyrtec, Clarityne, Primalan,
Polaramine |
|
Oral |
|
|
| |
Solupred |
|
Oral |
|
|
| |
Célestene |
|
Oral |
|
|
| |
ou.... |
|
|
|
|
| |
Bricanyl (turbuhaler) |
1 inhalation |
Inhalé, avec le turbuhaler |
|
|
| |
Ventoline
(aérosol doseur) |
2 bouffées |
Inhalé, par la chambre d'inhalation
(SCHEMA en Annexe) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
Anahelp
(injection)
|
Première dose sans casser
d'ailette |
Injection de la première dose (sans
casser d'ailette) en intra musculaire sur la face supérieure de la cuisse
(SCHEMA en Annexe) |
|
|
| |
Auto-injecteur |
|
(SCHEMA en Annexe) |
|
|
| |
ou... |
|
|
|
|
Aménagements spécifiques pour les prises de repas
L'allergologue :
| Estime que l'enfant peut se restaurer à
la cantine, sous réserve d'une surveillance des menus par ses
parents |
OUI |
NON |
| Estime que l'enfant peut se présenter
dans une salle de restauration collective où il consommera les repas spécifiques
disponibles |
OUI |
NON |
| Estime que l'enfant peut se présenter
dans une salle de restauration collective où il consommera uniquement les repas
préparés par sa famille (boîtes à provision) |
OUI |
NON |
| Estime que l'état de santé de l'enfant
proscrit qu'il se présente dans une salle de restauration collective
|
OUI |
NON |
(Nota bene : plusieurs cases peuvent être cochées.)
La municipalité (écoles maternelles et élémentaires) ou l'établissement
scolaire :
| Propose à la famille des repas adaptés à
l'état de santé de l'enfant |
OUI |
NON |
| Demande le respect d'un protocole
d'hygiène pour la communication et la conservation des boîtes à
provision. |
Protocole fourni en
Annexe |
La famille :
| S'engage à respecter le protocole
d'hygiène pour la communication et la conservation des boîtes à
provision. |
OUI
Protocole visé (Annexe) |
NON |
Aménagements spécifiques pour les sorties d'une journée
L'allergologue :
| Estime que l'enfant peut se déplacer
avec ses camarades dans le cadre de sortie, sans réserve
particulière |
OUI |
NON |
| Estime que l'enfant peut se déplacer
avec ses camarades dans le cadre de sorties, avec le repas préparé par ses
parents, l'encadrant disposant d'une mallette de secours contenant une plaquette
résumant le PAI (ou l'enfant sa trousse d'urgence) ainsi que d'un téléphone
cellulaire |
OUI |
NON |
Aménagements spécifiques pour les classes transplantées et sorties plus
longues
L'allergologue :
| Estime que l'enfant peut se déplacer
avec ses camarades, sans réserve particulière |
OUI |
NON |
| Estime que l'enfant peut se déplacer
avec ses camarades, l'encadrant disposant d'une mallette de secours contenant
une plaquette résumant le PAI (ou l'enfant sa trousse d'urgence), et l'équipe
étant en mesure d'adapter les repas |
OUI |
NON |
Information au personnel
La famille autorise les personnels éducatifs à prendre connaissance de ces
informations.
L'établissement a organisé une réunion d'information et de
sensibilisation sur les questions des allergies alimentaires pour les personnels
éducatifs ainsi que les parents d'élèves intéressés le ___________ ou organisera
le ____________, sous l'égide du conseil d'école qui en a été averti le
_____________.
Par ailleurs, l'établissement signale que les personnels
éducatifs suivants ont fait l'objet d'une formation aux premiers
secours :
| Nom |
Qualité |
Lieu de travail |
Date de la formation |
| |
|
|
|
| |
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|
|
| |
|
|
|
| |
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|
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Documents annexes
| Compte-rendu de bilan allergologique à
l'intention du médecin de l'éducation nationale |
Annexe n°1 |
| Demande écrite des parents concernant
les soins à effectuer et les médicaments à administrer aux personnes
présentes |
Annexe n°2 |
| Photocopie de l'ordonnance et de la
liste des médicaments à faire figurer dans la trousse d'urgence |
Annexe n°3 |
| Schéma expliquant le mode
d'administration du médicament (chambre d'inhalation, injection intramusculaire,
auto-injection) |
NECESSAIRE
Annexe n°4 |
PAS
nécessaire |
| Protocole d'hygiène pour la
communication et la conservation des boîtes à provision |
NECESSAIRE
Annexe n°5 |
PAS
nécessaire |
Les parties prenantes ont pris connaissance de la totalité des
paragraphes et des ___ annexes du présent document.
Ils s'engagent à le communiquer aux personnels qui pourraient
être amenés à les remplacer.
Le médecin du service de promotion de la santé MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire, les parents s'engageant à lui transmettre une copie de chaque nouveau
bilan allergologique OUI NON
L'infirmière du service de promotion de la santé MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
L'allergologue qui suit l'enfant MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
Le directeur de l'école ou le chef d'établissement MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
Les parents ou tuteurs de l'élève MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Les parents s'engagent à transmettre au médecin scolaire une copie de chaque
nouveau bilan allergologique, et souhaitent une reconduction du PAI pour les
prochaines années dans le groupe scolaire OUI NON
Pour les écoles maternelles et élémentaires :
L'élu délégué aux affaires concernant l'enfance / les questions scolaires MM
_________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
Le responsable du service municipal de ___________ chargé de
___________________ MM _________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
Et, le cas échéant :
Le responsable du prestataire _________________ chargé de la restauration MM
_________________
Fait à ___________ Le ____________ Signature :
Accord pour une reconduction pour les prochaines années dans le groupe
scolaire OUI NON
Facultatif :
Le représentant de l'association __________ MM _________________
Demeurant ________________________________
Pour copie
Tout document reproduit doit l'être en intégralité et contre
signé.
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